Общая анестезия от начала до конца

Как говорилось в предыдущей статье, подготовка и проведение оперативного вмешательства – это сложный и многокомпонентный процесс, участие в котором принимают хирург, анестезиолог, врачи смежных специальностей, а также сам пациент.

Анестезиолог в этом процессе занимается проведением анестезиологического обеспечения операции (то есть дает наркоз), а также подготовкой пациента к нему. Характер подготовки зависит в числе прочего от исходного состояния пациента, о котором анестезиолог судит в том числе по результатам лабораторных и инструментальных исследований, которые по минимуму включают в себя:

1. общий анализ крови (ОАК);
2. общий анализ мочи (ОАМ);
3. биохимический анализ крови (БАК);
4. коагулограмма (КГ);
5. группа крови;
6. электрокардиография (ЭКГ);
7. рентгенография органов грудной клетки (РгОГК).

Все вышеперечисленные лабораторные анализы должны быть проведены и расшифрованы не ранее, чем за 10 дней до даты оперативного вмешательства, чтобы по этим «свежим» результатам анестезиолог мог судить об актуальном, нынешнем состоянии организма пациента и степени его подготовленности. То же касается и ЭКГ. Результаты рентгенографии (РгОГК) считаются пригодными в течение года с момента исследования. В случае необходимости анестезиолог вправе назначить дополнительные лабораторные или инструментальные исследования.

Когда все этапы подготовки уже пройдены и пациент доставлен в операционную, наступает черед непосредственно общей анестезии. В настоящее время процесс течения общей анестезии принято делить на ряд этапов:

• Введение в анестезию (индукция)
• Поддержание анестезии
• Выход из анестезии

Перед началом первого этапа происходит налаживание стандартного мониторинга, который при большинстве операций включает в себя:

• постоянную регистрацию ЭКГ и частоты сердечных сокращений (при помощи наклеек-электродов кардиограмма и частота сердечных сокращений в течение всей операции выводятся на специальный монитор);
• пульсоксиметрию (этот метод позволяет неинвазивно (то есть не нарушая целостности кожных покровов) определить насыщение гемоглобина кислородом, выраженное в процентах – то есть понять, в какой мере кровь пациента насыщена кислородом и, соответственно, насколько полноценно снабжаются им органы и ткани);
• постоянное измерение артериального давления – это осуществляется с помощью специальной манжеты, наложенной на плечо пациента, в которую аппарат раз в 5 минут (чаще всего) нагнетает воздух;
• мониторинг функции почек пациента, который осуществляется посредством постановки мочевого катетера и постоянным учетом количества выделяемой по нему в течение операции мочи.
  Также мониторинг включает в себя капнографию (измерение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе), параметры легочной механики и прочее, но об этом чуть ниже.

  

Перед индукцией происходит постановка периферического венозного катетера, чем достигается доступ к венозному руслу пациента и собственно становится возможным введение лекарств.

Надо отметить, что именно процесс налаживания мониторинга, постановка вены, активное перемещение и приготовления персонала, а также собственно само нахождение пациента на операционном столе являются мощным стрессогенным фактором, который, вне зависимости от желания пациента, вызывает определенные нейровегетативные реакции (волнение, страх, эмоциональное напряжение, сердцебиение, подъем артериального давления и т.д.), особенно у пациентов с лабильной психикой. Именно в этот момент можно оценить, насколько правильно и тщательно была проведена предоперационная подготовка и премедикация.

Введение в анестезию (индукция)

До начала введения пациента в наркоз происходит преоксигенация – пациент в течение 4-5 минут через лицевую маску в руках анестезиолога дышит 100%-м кислородом . Это осуществляется для того, чтобы создать некий кислородный резерв в легких пациента, насытить его легкие чистым кислородом, что имеет крайне важное значение в процессе интубации трахеи.

Также осуществляется анальгезия (само обезболивание) путем введения, как правило, наркотического анальгетика. Как видно, анальгетик вводится еще до начала возникновения болевого стимула, так как смысл заключается в том, чтобы предотвратить боль, а не реагировать на ее возникновение.

В настоящее время Вводный наркоз (индукция) осуществляется путем введения внутривенных анестетиков, лекарств, которые попадая в сосудистое русло пациента и , распространяясь по всему организму, оказывают обратимое подавляющее, тормозящее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). Это приводит к временной утрате сознания, засыпанию. После этого происходит введение мышечного релаксанта короткого действия – он вызывает расслабление мышц, тем самым облегчая процесс интубации трахеи – наиболее ответственной манипуляции вводной анестезии. Интубация трахеи заключается в постановке в просвет трахеи пациента специальной эндотрахеальной трубки (ЭТТ), через которую впоследствии во время операции и будет подаваться газовая смесь в легкие пациента. Чтобы поставить ЭТТ, анестезиолог прибегает к методу прямой ларингоскопии, которая заключается в визуализации голосовой щели и хрящей гортани с помощью ларингоскопа.

После постановки ЭТТ анестезиолог подключает пациента к наркозному аппарату , который:

• замещает функцию внешнего дыхания пациента во время операции;
• подает в легкие газовую смесь, которая помимо кислорода и воздуха содержит пары ингаляционного анестетика (это анестетик, который переходя из жидкого состояния в газообразное и попадая в легкие пациента, а затем и в кровь, оказывает угнетающее действие на ЦНС, тем самым поддерживая анестезию);
• регистрирует параметры легочной механики пациента – то есть показывает, в каком режиме работают легкие (дыхательный объем, частота дыханий, давление в дыхательных путях, растяжимость легких и прочее). Сюда же относится и капнография – измерение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе (она показывает, насколько эффективно происходит внешнее дыхание, а также косвенно показывает интенсивность метаболических процессов в тканях – чем больше СО2 на выдохе, тем больше потребление кислорода и тем интенсивнее метаболические процессы).
  

  

Поддержание анестезии

Собственно после интубации трахеи и начала подачи газовой смеси в легкие и начинается этап поддержания анестезии. В начале этого этапа происходит введение нагрузочной дозы мышечных релаксантов среднего или длительного действия, дополнительного введения анальгетиков («на разрез»), а также насыщение крови пациента ингаляционным анестетиком и достижение его поддерживающей концентрации. Во время этапа поддержания анестезии для хирургической бригады созданы условия для комфортной и эффективной работы. Стоит отметить, что в течение всей операции анестезиолог поддерживает тесный контакт с хирургической бригадой. Время этапа поддержания анестезии зависит непосредственно от длительности оперативного вмешательства, в ходе его анестезиолог постоянно контролирует витальные (то есть жизненно важные) функции пациента: кровообращение (АД, ЧСС, ЭКГ), внешнее дыхание (пульсоксиметрия, легочная механика) степень угнетения сознания, диурез (функцию почек), а также температуру тела. Помимо этого он осуществляет корректировку инфузии (вводимого внутривенно раствора), дополнительную анальгезию и мышечную релаксацию в поддерживающих дозах, регистрирует параметры анестезии в специальной карте. В случае необходимости анестезиолог корректирует параметры анестезии и прибегает к дополнительному введению прочих лекарств.

Выход из анестезии

После завершения оперативного вмешательства с наложением последнего кожного шва начинается этап выхода из анестезии. При этом происходит прекращение подачи ингаляционного анестетика, пациент начинает дышать чистым кислородом для вымывания остатков анестетика из крови и легких. Происходит постепенное возвращение мышечной активности пациента, аппарат перестает дышать за него. Решение об экстубации (то есть извлечении ЭТТ) анестезиолог принимает, когда пациент после восстановления сознания выполняет простые команды, такие как: приподнятие головы, сжатие пальцев руки, высовывание языка, а также по достижению контакта с пациентом. Момент экстубации – один из самых неприятных для пациента, однако в это время пациент должен собрать все свои моральные и физические силы, чтобы убедить анестезиолога в своей способности самостоятельно и эффективно дышать. После стабилизации параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, окончательного пробуждения пациента, его транспортируют в сопровождении анестезиолога в палату пробуждения, в которой он еще несколько часов находится под наблюдением медперсонала для предотвращения посленаркозных осложнений (угнетение дыхания, рвота и пр.). В дальнейшем пациент переводится в хирургическое отделение.

Как можно было увидеть из представленного выше, роль анестезиолога в организации оперативного вмешательства и его проведения значительна, хоть он и не является главным действующим лицом сего процесса. В рамках этого все же имеет некоторый смысл следующее ироничное высказывание:

«Для хирурга главное, чтобы пациент не двигался; для пациента – чтобы было не больно; и лишь анестезиолога волнует, жив пациент или нет».